Mémo Cystites

Mémo Prise en charge des cystites communautaires de l'adulte

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▷ Cystites simples
▷ Cystites à risque de complication
▷ Cystites récidivantes
▷ Colonisations et cystites gravidiques

Ce mémo n’aborde pas : les pyélonéphrites, les IU masculines, les IU associées aux soins

Référence : Diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires bactériennes communau-taires de l’adulte – SPILF – 2017 - www.infectiologie.com

Cystites simples

Cystite chez une femme sans aucun facteur de risque de complication (voir paragraphe)

Diagnostic : BU+ : L+ OU N+
(si négative L- ET N- : évoquer diagnostic différentiel)
ECBU à réserver aux doutes diagnostiques, aux CI fosfomycine + pivmécillinam et aux échecs cliniques à J3

Traitement : Antibiothérapie probabiliste

• 1er choix : Fosfomycine-trométamol (3g PO, dose unique)

Pas de Fluoroquinolones ! - Pas de C3G !

• 2ème choix : Pivmécillinam (400mg PO x 2/j, 5 j)

Surveillance

• Pas de consultation, ni BU ni ECBU de contrôle
• Si persistance des signes après 3 jours ou récidive précoce dans les 2 semaines : ECBU

Cystites à risque de complication

Cystite chez une femme avec au moins 1 facteur de risque de complication (voir paragraphe)

Diagnostic

• BU (si négative : évoquer diagnostic différentiel)
• ECBU systématique avec antibiogramme
• Bilan étiologique : au cas par cas, en fonction des facteurs de risque de complication

Traitement : Abstention première si possible
► Différé de 24-48h, adapté à l’antibiogramme :

• 1er choix : Amoxicilline (1g PO x 3/j, 7 j)
• 2ème choix : Pivmécillinam (400mg PO x 2/j, 7 j)
• 3ème choix : Nitrofurantoïne (100mg PO x 3/j, 7 j)
• 4ème choix : Fosfomycine-trométamol (3g à J1-J3-J5)
• 5ème choix : Triméthoprime (300mg PO x 1/j, 5 j)

► Probabiliste si impossible à différer :

• 1er choix : Nitrofurantoïne (100mg PO x 3/j, 7 j)
• 2ème choix : Fosfomycine-trométamol (3g à J1-J3-J5)

Adaptation à l’antibiogramme systématique dès que possible

Surveillance

• Pas de consultation, ni BU ni ECBU de contrôle
• Si persistance des signes après 3 jours ou récidive précoce dans les 2 semaines : ECBU

Cystites récidivantes (sans facteur de risque de complication)

Au moins 4 épisodes pendant 12 mois consécutifs

 (En cas de facteurs de risque de complication : prise en charge multidisciplinaire)

Diagnostic
Premiers épisodes : ECBU (exclure infection chronique à rechute)
Femme non ménopausée et examen clinique normal : pas d’examens
Autres situations : à discuter au cas par cas

Traitement
1/ Boissons ≥ 1500 mL/jour, traitement d’une constipation
2/ Stratégie antibiotique selon le rythme de récidive :
► < 1 épisode / mois : idem cystite simple
Éventuellement auto-médication sur prescription :

• BU par la patiente
• Sélection et éducation des patientes ++

► > 1 épisode / mois : antibioprophylaxie possible, au moins 6 mois.
Soit continue :

• Triméthoprime (150mg PO/j)
• Fosfomycine-trométamol (3g tous les 7j)

Soit post-coïtale :

• Dans les 2h avant ou après le rapport sexuel
• Triméthoprime (150mg) ou Fosfomycine-trométamol (3g)

Sans dépasser les posologies du traitement continu

Surveillance
Réévaluation de la procédure au moins 2 fois / an

Femmes enceintes

Colonisations gravidiques

1 culture monomicrobienne ≥ 105 /ml

Dépistage

• BU aux consultations des 4, 5, 6, 7, 8 et 9ème mois et si + (L+ OU N+) : ECBU
• Sauf patiente à haut risque (antécédent d’IU, diabète, uropathie) : ECBU en début de grossesse puis 4, 5, 6, 7, 8 et 9ème mois

Traitement : d’emblée selon l’antibiogramme

• 1er choix : Amoxicilline (1g PO x 3/j, 7 j)
• 2ème choix : Pivmécillinam (400mg PO x 2/j, 7 j)
• 3ème choix : Fosfomycine-trométamol (3g PO, dose unique)
• 4ème choix : Triméthoprime (300mg PO x 1/j, 5 j) (à éviter les 2/1ers mois)
• 5ème choix : cf. recommandations

Surveillance
ECBU 8-10 j après arrêt du traitement puis mensuel jusqu’à accouchement
Si STREPTOCOQUE B : la découverte d'une bactériurie à streptocoque B en cours de grossesse (y compris à un titre faible ne relevant pas d'une antibiothérapie) doit faire l'objet d'une prévention de l'infection maternelle à streptocoque B lors de l'accouchement (car témoin d'une très probable colonisation vaginale persistante)

Cystites gravidiques

Diagnostic : ECBU

Traitement : Probabiliste (sans attendre le résultat de l’ECBU)

• 1er choix : Fosfomycine-trométamol (3g PO, dose unique)
• 2ème choix : Pivmécillinam (400mg PO x 2/j, 7 j)

En cas d’échec ou de résistance :

• 1er choix : Amoxicilline (1g PO x 3/j, 7 j)
• 2ème choix : Triméthoprime (300mg PO x 1/j, 5 j) (à éviter les 2/1ers mois)
• 3ème choix : Nitrofurantoïne / Cotrimoxazole (SMX-TMP à éviter les 2/1ers mois) / amoxicilline-acide clavulanique / cefixime ou ciprofloxacine

Surveillance
ECBU 8-10 jours après arrêt traitement puis mensuel jusqu’à accouchement

Facteurs de risque de complication de l'IU

• Sujet âgé : > 75 ans ou > 65 ans « fragile » (en perte d’autonomie)
• Grossesse
• Toute anomalie organique ou fonctionnelle de l’arbre urinaire, quelle qu’elle soit (résidu vésical, reflux, lithiase, tumeur, acte récent…)
• Immunodépression grave
• Insuffisance rénale chronique sévère (clairance < 30 ml/min)
• [et sexe masculin : hors sujet de ce mémo]

Seuils pour l'ECBU

• Leucocyturie ≥ 10 puissance 4/ml (10/mm3) (norme de certains automates parfois différentes, se référer au CR de l’examen)
• Seuils de bactériurie chez un patient symptomatique avec leucocyturie ≥ 10 puissance 4 :

>E. coli, , S. saprophyticus

Homme et Femme : ≥ 10 puissance 3

>Entérobactéries autres que E. coli, entérocoque, C. urealyticum, P. æruginosa, S. aureus

Homme : ≥ 10 puissance 3
Femme : ≥ 10 puissance 4

En cas de discordance entre un tableau clinique évident d’IU et une bactériurie et/ou une leucocyturie inférieure au seuil, la clinique prime.

Rappel : la demande d’ECBU doit être accompagnée de renseignements cliniques.

Important

► Deux pièges chez le sujet âgé fragile :

• Des IU souvent frustes ou atypiques (confusion, chutes, décompensation d’une comorbidité, altération de l’état antérieur)
• Une haute prévalence de colonisation (bactériurie asymptomatique), de sorte que devant des symptômes aspécifiques et une BU + il faut éliminer en 1er lieu les autres étiologies possibles.

► Epidémie communautaire de BLSE :

la production d’une bêta-lactamase à spectre étendu est le principal mécanisme de résistance des entérobactéries aux C3G. Inexistante en ville jusque dans les années 2000 cette résistance touche aujourd’hui 5 % des souches d’E. coli d’IU communautaires.